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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe à tona uma questão crucial sobre os direitos dos consumidores em relação aos planos de saúde. O caso em questão envolveu uma bebê recém-nascida que, devido a complicações graves após o nascimento, necessitou de tratamento em um hospital não credenciado pelo plano de saúde de seus pais.
O Caso
Poucos dias após seu nascimento, a bebê apresentou um quadro de saúde preocupante, levando-a a ser internada na UTI neonatal do hospital onde nasceu, localizado em João Pessoa. A situação se complicou quando foram detectados indícios de síndrome metabólica, uma condição que exigia exames complexos não disponíveis na região. Diante da gravidade e da necessidade de um diagnóstico preciso, a médica responsável solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. A operadora autorizou e custeou a transferência, mas não os custos da nova internação no hospital paulista.
A Decisão do STJ
O STJ, analisando o caso, determinou que a operadora de plano de saúde deveria reembolsar integralmente as despesas feitas pelos pais da bebê no hospital não credenciado. A decisão se baseou no fato de que a operadora não garantiu a cobertura dos tratamentos médicos previstos no contrato, configurando assim um inadimplemento contratual.
A Resolução Normativa 259/2011 da ANS
Este caso também trouxe à luz a Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Segundo essa resolução, quando não houver prestador que ofereça o serviço de urgência ou emergência na região do beneficiário, a operadora deve garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto. Se a operadora não cumprir essa exigência, os gastos do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada devem ser reembolsados integralmente em até 30 dias.
Conclusão
O caso ressalta a importância de as operadoras de planos de saúde cumprirem suas obrigações contratuais e regulamentares, garantindo aos beneficiários o acesso a tratamentos médicos, mesmo que fora da rede credenciada, em situações de urgência ou emergência. Além disso, destaca-se a relevância de os consumidores estarem cientes de seus direitos e das regulamentações existentes para protegê-los em situações adversas.
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