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O Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma decisão unânime que marca um precedente significativo na relação entre operadoras de planos de saúde e beneficiários. A Quarta Turma do STJ determinou que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear tratamentos que utilizem medicamentos prescritos para uso off-label, ou seja, fora das indicações aprovadas na bula, desde que esses medicamentos estejam devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Contexto do Caso
A deliberação originou-se de um caso em que uma beneficiária de plano de saúde buscou a justiça para garantir o custeio do medicamento antineoplásico Rituximabe. Este medicamento foi prescrito para tratar complicações decorrentes de uma doença autoimune. A operadora do plano recusou-se a cobrir os custos, argumentando que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que o uso off-label não estava previsto em contrato.
Decisão Judicial e Implicações
Contrariando a alegação da operadora, o STJ e as instâncias ordinárias entenderam que o uso off-label do medicamento não constitui um impedimento para a cobertura, mesmo que o tratamento seja considerado experimental. O ministro relator do recurso no STJ, Raul Araújo, ressaltou que a jurisprudência do tribunal e a Lei 14.454/2022 admitem, em circunstâncias excepcionais, a cobertura de procedimentos ou medicamentos não listados no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos e analisados caso a caso.
A Lei 14.454/2022, mencionada pelo ministro, alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu que a lista da ANS serve apenas como referência básica para os planos de saúde. Isso significa que a possibilidade de cobertura não se limita aos tratamentos contemplados nessa lista, abrindo precedente para a inclusão de outros tratamentos, desde que devidamente justificados.
Reflexões e Futuro
Esta decisão do STJ traz implicações profundas para os beneficiários de planos de saúde e para as operadoras. Pacientes que necessitam de tratamentos específicos e medicamentos off-label podem encontrar respaldo na justiça para garantir a cobertura necessária. Por outro lado, as operadoras deverão reavaliar suas políticas e critérios para a negação de cobertura, a fim de evitar práticas abusivas.
O cenário atual sugere uma evolução na legislação e na jurisprudência que busca equilibrar os direitos dos consumidores e as responsabilidades das operadoras de planos de saúde. A flexibilização da obrigatoriedade de cobertura, aliada à análise criteriosa caso a caso, pode ser um caminho para garantir o acesso a tratamentos inovadores e necessários, sem comprometer a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
Para mais informações sobre a decisão, acesse o acórdão no AREsp 1.964.268 e para detalhes sobre a Lei 14.454/2022, consulte o texto integral da lei.
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