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Decisão afirma que a carência de plano de saúde não autoriza recusa em atendimento de emergência, e impõe reembolso, custeio integral e indenização quando há risco de morte
Uma paciente foi atendida em pronto-socorro no mesmo dia em que contratou o plano, com quadro de lesão renal aguda em doença renal crônica, hipercalemia grave, encefalopatia urêmica e choque séptico, exigindo UTI e hemodiálise imediatas.
A operadora negou cobertura sob o argumento de carência contratual, e a paciente arcou com as despesas, ajuizando ação para reembolso e indenização por danos morais.
O juiz Sérgio Ludovico Martins, da 7ª Vara Cível Regional II de Santo Amaro, concluiu que a negativa foi abusiva e determinou reembolso, custeio do tratamento e indenização de R$ 10 mil, conforme consta da decisão do processo 1001020-96.2026.8.26.0228.
Base legal e entendimento do tribunal
O magistrado aplicou a Lei 9.656/98, citando o artigo 35-C, I, que prevê cobertura obrigatória em situações de emergência, e observou que a regra de carência máxima de 24 horas prevista no artigo 12, V, “c”, não autoriza a recusa de atendimento quando há risco iminente de morte.
O juiz também mencionou o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, AgInt no AREsp 892.340, e concluiu que, após 24 horas, qualquer restrição de cobertura apresentada pelo plano “torna-se juridicamente insustentável”.
Responsabilidade da operadora e entendimento sobre danos
Segundo a decisão, a internação estendida além do período de carência torna os gastos de responsabilidade do plano, evitando enriquecimento sem causa e protegendo o direito fundamental à saúde, com base no artigo 884 do Código Civil e no artigo 6º da Constituição Federal.
O juiz afirmou haver falha na prestação de serviço e agressão aos direitos de personalidade da autora, por ter a ré orientado a família a aguardar “vaga pelo SUS” mesmo diante de laudo médico de risco de vida, conduta que extrapola o mero inadimplemento contratual.
Com base no grau de culpa, extensão do dano e condição econômica da operadora, foi fixada indenização de R$ 10 mil por danos morais.
O que a decisão significa para beneficiários
Para usuários, a tese é clara, a carência de plano de saúde não pode ser usada para negar cobertura em atendimentos de urgência e emergência quando há risco iminente à vida, e o beneficiário pode exigir reembolso e custeio do tratamento.
As súmulas citadas pelo juiz, Súmula 597 do STJ e Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo, reforçam que a negativa de cobertura por carência em emergências é conduta abusiva e passível de condenação.
Como proceder em caso de negativa
Se houver recusa de cobertura em situação de urgência, registre prontuário e laudos médicos, guarde recibos e comprovantes de pagamento, e procure orientação jurídica para pedir reembolso e indenização.
A decisão reforça que a prioridade é a proteção da vida e da saúde, e que a carência de plano de saúde não pode se sobrepor a essa garantia, sob pena de responsabilização civil da operadora.
